Embolisation des Artères Prostatiques

L'embolisation de la prostate est une technique novatrice non chirurgicale, mini-invasive, permettant de traiter les symptômes de l'hypertrophie bénigne de prostate, autrement connu sous le terme d'adénome de prostate.

L'augmentation du volume de la prostate est une situation très fréquente à partir de 50 ans. Cette augmentation de volume peut causer chez certains patients une obstruction sous-vésicale ainsi que des signes urinaires irritatifs. Les symptômes du bas appareil urinaire altèrent de façon significative la qualité de vie des hommes de façon croissante après 50 ans. Bien que l'hypertrophie bénigne de prostate soit une situation clinique extrêmement fréquente (46 % chez les plus de 60 ans), les signes associés ne sont pas toujours en rapport avec cet élargissement prostatique. Il convient d'éliminer les autres causes (vésicale notamment, neurologique etc.). Néanmoins, ces symptômes (dysurie, pollakiurie, nycturie, etc…) peuvent avoir un retentissement important sur la qualité de vie voire sur la fonction sexuelle des hommes affectés.

L'embolisation se pratique en alternative à la chirurgie transurétrale (résection transurétrale de prostate ou chirurgie laser plus récemment, Holep®, Greenlight®) ainsi qu'en alternatives aux autres traitements mini invasifs (Urolift®, Rezum®, Aquabeam®). En effet, les critères de traitement par embolisation sont actuellement les mêmes que pour la chirurgie (symptômes du bas appareil urinaire modérés à sévères, en s'appuyant en partie sur le score IPSS).

La décision thérapeutique revient en dernier lieu au patient après avoir discuté de son cas avec les médecins concernés (médecin généraliste, urologue, et radiologue interventionnel).

Il est important d'éliminer toute pathologie cancéreuse sous-jacente. La surveillance active d'un cancer de bas grade (Gleason 6) ne présente pas une contre-indication absolue à l'embolisation, mais ces cas doivent être discutés en réunion de concertation pluridisciplinaire comme tout cancer.

Il n'existe pas de limite supérieure de taille pour réaliser une embolisation et les effets sont même majorés sur les grosses prostates. En revanche en dessous de 35 à 40 g le geste devient techniquement difficile et le bénéfice discutable.

La présence d'un lobe médian n'est pas un obstacle à l'embolisation.

Contre-indications :

• Insuffisance rénale
• Cancer prostatique nécessitant un traitement spécifique curatif (radiothérapie ou prostatectomie radicale)
• Allergie grave au produit de contraste iodé non bilantée

Un bilan de coagulation et la mesure du volume prostatique seront des étapes préalables indispensables ainsi que l'avis d'un urologue. Le geste peut être réalisé sous antiagrégants plaquettaires voire sous anticoagulation en fonction des patients (notamment en cas d'abord radial). Un dosage des PSA sera également requis dans le cadre du dépistage du cancer de prostate.

La procédure se déroule en ambulatoire sous anesthésie locale et sans sondage vésical.

Le patient rentre le matin et sort en fin d'après-midi après avoir uriné, sans douleur.

Le geste dure entre 45 minutes à 1h30 en fonction de la difficulté technique. Plus l'anatomie vasculaire est tortueuse (fréquent chez les patients âgés) plus le cathétérisme peut s'avérer compliqué.

Le radiologue met en place un abord vasculaire artériel (radial gauche ou fémoral droit en fonction de l'anatomie de chaque patient) sous anesthésie locale et contrôle échographique.

L'abord radial est une voie couramment utilisée en cardiologie interventionnelle pour les coronarographies mais encore peu pratiquée par les radiologues interventionnels. L'intérêt de la voie radiale est le moindre taux de complication du point de ponction (notamment d'hématome) et la possibilité pour le patient de pouvoir marcher directement après l'intervention et de sortir plus rapidement de l'ambulatoire, a contrario, la voie fémorale impose un alitement d'au moins 4 heures. Néanmoins, elle n'est pas utilisable chez les patients de grande taille.

Après l'embolisation, le patient passe brièvement (45 minutes) en salle post-interventionnelle, puis retourne en chambre dans le service ambulatoire où le radiologue interventionnel passera le faire sortir dans l'après-midi.

Le syndrome post embolisation est systématique après une embolisation de prostate. Il est secondaire à l'inflammation de la glande après l'obturation des vaisseaux et donne lieu à des signes irritatifs (pollakiurie, brûlures urinaires entre autres) pendant en moyenne 3 à 7 jours. Dans de rares cas, de la fièvre peut être présente. Les prélèvements bactériologiques sont négatifs.

Plus le volume prostatique est élevé plus ce syndrome est marqué (notamment au-dessus de 100g ou ml de tissu prostatique). Parfois ce syndrome post embolisation peut être très gênant et se prolonger 2 semaines.

L'équipe du Centre Aquitain d'Imagerie travaille en étroite collaboration avec l'équipe de MidiPerf pour la suite des soins à domicile en s'appuyant sur le réseau d'infirmiers (IDE) à domicile.

Le patient peut également présenter de façon exceptionnelle une hémospermie, une hématurie ou une rectorragie, sans gravité. Elles sont toutes transitoires (environ 2 semaines).

Les complications potentielles sont les suivantes :

• Hématome au point de ponction (moins fréquent par voie radiale)
• Prostatite (infectieuse) traitée par antibiotiques : rare et plus fréquent sur les patients sondés à demeure
• Embolisation hors cible (exceptionnelle grâce à l'utilisation de l'imagerie 3D)

Les effets bénéfiques de l'intervention se font sentir au bout de 15 jours à 1 mois avec un plateau vers 3 mois.

Le traitement à visée urinaire habituellement pris par le patient est continué pendant 1 mois après l'embolisation.

Il n'y a aucun effet sur la fonction sexuelle. Certaines études ont même montré une amélioration du score de la fonction sexuelle (IIEF5).

Les effets sur les symptômes du bas appareil urinaire sont durables et le recul, certes limité (20 ans), permet aujourd'hui de constater une très bonne efficacité pour un risque extrêmement limité.

Après une embolisation des artères prostatiques, il n'y a jamais d'éjaculation rétrograde (qui est constante après chirurgie).

Une rééducation périnéale avant et après le geste peut potentialiser l'intervention.

En cas d'échec de l'embolisation (entre 5 et 10 % selon les séries), une 2ème tentative peut être envisagée.

Après un échec clinique, une autre thérapeutique notamment chirurgicale est parfaitement envisageable et ce d'autant que certaines équipes ont montré l'efficacité d'une séquence embolisation puis chirurgie.

Dans notre expérience, la chirurgie après embolisation est une option rare du fait de la réussite technique très fréquente de la procédure.

Le patient pourra reprendre le travail 5 jours après l'embolisation en moyenne.

L'activité sexuelle n'est pas limitée après le geste mais du fait du syndrome post-embolisation, elle est généralement peu appropriée les 5 premiers jours.

Le patient est revu en consultation à 3 mois après l'embolisation.

Le geste est remboursé par la sécurité sociale (Embolisation supra sélective d'une branche de l'artère iliaque interne EDSF004).

Au CHU de Bordeaux, il n'est pas pratiqué de dépassement d'honoraire. Cette information est variable en fonction des centres.

Pour les ressortissants étrangers ne bénéficiant pas de la couverture par la sécurité sociale le coût global de l'intervention au CHU de Bordeaux est actuellement de moins de 1800 euros (février 2023, sujet à variations).

Un devis doit être établi par la structure de soins qui prend en charge le patient.